Ein Blatt Büttenpapier, quer 381 x 279 mm; 14 vorgedruckte Systeme, kein Firmenzeichen.
Beidseitig mit schwarzer Tinte beschriftet; Rasuren. Keine Paginierung; keine Taktnumerierung; Textunterlegung vollständig.
Recto: Inhalt: System 1–4, 6–9, 11–14: T .[1]–[15].
Verso: Inhalt: System 1–4, 6–9, 11–14: T. [16]–[31].
Nach dem letzten Takt Widmungstext: Herrn Direktor | Emil Herzka | mit vielen herzlichsten | Glückwünschen zu seinem | Jubiläum als | Universal-Editor | in großer Dankbarkeit | und Freundschaft | Arnold Schönberg; unterhalb des Schlußtaktstrichs: 30./9. 1925.