1 Blatt Transparentpapier (hoch 33,5 : 27,9 cm), nur auf der Vorderseite liniert; Firmenzeichen unten links MAESTRO No. 105, unten rechts „for Service and dependability” │ INDEPENDENT │ MUSIC PUBLISHERS │ 205EAST FORTY-SECOND ST. │ NEW YORKCITY- NEW YORK; 12 Systeme. Mit Bleistift beschrieben, der Notentext füllt die ganze Seite. Ohne Titel. Oben rechts über der 1. Akkolade der unvollständige Datierungsvermerk April.

Zur  Datierung:

Aufgrund der Verwendung amerikanischen Notenpapiers dürfte das Fragment (wie das vorhergehende) in den USA, also frühestens ab November 1933, entstanden sein.