1 Blatt Notenpapier (hoch 33,8: 27,1 cm); Firmenzeichen links unten auf S. [1], 12 Systeme, durch gedruckte Klammern zu 6 Akkoladen verbunden. 1seitig mit Tinte beschrieben, der Notentext reicht bis zum Beginn der 5. Akkolade (Systeme 11–12 sind leer). Ohne Titel.

S. [1] : rechts oben über der 1. Akkolade am Rand das Datum 9. III. 1918.