1 Bogen Notenpapier; Firmenzeichen S. [1] und [3]. Mit schwarzer Tinte beschriftet; zahlreiche zusätzliche Eintragungen auf S. [1] bis [3] mit Bleistift, auf S. [4] mit rotem Farbstift. Kopftitel: Verlassen (Hermann Conradi) [unterstrichen, der Titel nochmals unterstrichen].
Die Notation füllt durchweg die Systeme 1–3, 4–6, 7–9, 10–12. Die Reinschrift weist keine erwähnenswerten Korrekturen auf, die im Zuge der Niederschrift vorgenommen wurden. Die mit Bleistift und rotem Farbstift eingetragenen Korrekturen sind durchweg Teil der Revision zur 2. Fassung.